Głosy wśród zgliszczy?   

Czym jest śmierć mózgowa? Czy jest to pojęcie dość powszechnie znane, pytają jego krytycy i zaraz odpowiadają, że wcale nie. Ludzie akceptują je bezmyślnie, zwalniając się tym samym z odpowiedzialności. Z drugiej strony, dla krytyków owego pojęcia, temat słuszności bądź niesłuszności nowych kryteriów śmierci człowieka jest praktycznie nieobecny. W ich opinii problem polega na tym, że śmierć mózgowa ma niewiele wspólnego ze śmiercią w potocznym rozumieniu oraz że nie jest ona śmiercią w ogóle.

Wcześniej w medycynie za moment śmierci uznawano moment nieodwracalnego ustania czynności oddychania i akcji serca. Natomiast śmierć mózgowa nie jest stanem śmierci w zwykłym znaczeniu i różni się od niej w sposób zasadniczy. Człowiek w stanie śmierci mózgowej jest ciepły, a nie zimny, jego krew krąży, jego płuca pobierają tlen, ma miejsce przemiana materii, zabliźniają się rany i działa układ immunologiczny. Działają też wszystkie organy ciała i są one w dobrym stanie – z wyjątkiem mózgu, który jest uszkodzony, co powoduje, iż dana osoba nie może odzyskać świadomości i nie może samodzielnie oddychać. Ponadto nowa definicja śmierci człowieka umożliwia wykorzystanie do przeszczepów zdrowych narządów pacjentów z uszkodzonym mózgiem i pozbawionych świadomości. Dopóki obowiązywała stara definicja śmierci, oparta na kryteriach krążeniowo–oddechowych, chorzy w stanie określanym obecnie jako stan śmierci mózgowej byli, z prawnego punktu widzenia, żywymi osobami z pełnią przysługujących im praw. Wielu autorów poddaje miażdżącej krytyce medyczne kryteria śmierci mózgowej. Ich zdaniem są one pobieżne, nieadekwatne i w żaden sposób nie informują nas o stanie całego mózgu, a nowe kryteria śmierci wprowadzono tylko po to, aby ułatwić pobieranie organów. U wszystkich chorych, u których wystąpiły objawy tzw. śmierci mózgowej, można bowiem zaobserwować niektóre przynajmniej objawy świadczące o aktywności pewnych części mózgowia.

Pojęcie śmierci mózgowej ma swoje źródło w teorii biologicznej. Według niej mózg jest uważany za najważniejszy narząd ciała, który ma funkcję integrującą. W myśl tej koncepcji mózg nie tylko sprawuje kontrolę nad całym organizmem, lecz jest także tym czynnikiem, bez którego istnienie samego organizmu nie jest możliwe. Jeśli funkcjonowanie organizmu jako całości zależy wyłącznie od mózgu, wtedy jego śmierć oznacza po prostu, iż organizmu już nie ma, a to co z niego pozostało, jest jedynie zbiorem niezależnych od siebie organów i tkanek. W neurologii dominuje myślenie kartezjańskie, które można streścić następująco: kora mózgu jest miejscem, w którym należy lokalizować świadomość, natomiast pień mózgu jest odpowiedzialny za proces budzenia się. Na tych założeniach opierało się przekonanie, iż pacjenci z uszkodzoną korą mózgową, nawet jeśli mają zachowane czynności, za które odpowiada pień mózgu, takie jak np. oddychanie, w istocie nie są już żywymi istotami ludzkimi. Stan taki został określony w medycynie jako przewlekły stan wegetatywny. Sama nazwa miała sugerować, iż ludzie ci nie mają wyższych czynności mózgu, czyli, że nie mogą wytworzyć świadomości. Z drugiej jednak strony wymienia się mnóstwo funkcji organizmu, które nie są sterowane przez mózg i które daje się zaobserwować u pacjentów w stanie śmierci mózgowej, na przykład krążenie, funkcjonowanie nerek, podtrzymywanie temperatury ciała (choć na niższym niż normalnie poziomie), zabliźnianie się ran, odporność na infekcje i reagowanie na gorączką, podtrzymywanie ciąży, a nawet proces seksualnego dojrzewania i wzrostu w sensie zwiększania rozmiarów ciała. Te funkcje organizmu nie są jednak sterowane przez mózg – mózg jedynie moduluje ich wykonanie przez organizm.

W neurobiologii świadomości cała teoria śmierci mózgowej opiera się na kartezjańskiej antropologii filozoficznej i zakłada, iż dana osoba zmarła w chwili, gdy utraciła świadomy kontakt z otoczeniem. Istnieje tu tendencja do utożsamiania człowieka z jego świadomością oraz do wykluczania wszystkich, którzy są jej pozbawieni, ze świata żywych. Twierdzi się, że dane ciało człowieka jest wprawdzie żywe, ale sama osoba ludzka już nie. Kartezjusz uważał, że człowiek jest przede wszystkim myślą, co we współczesnym języku należy rozumieć jako świadomą refleksję towarzyszącą działaniu. W swojej tak dwubiegunowej wizji człowieka Kartezjusz musiał jednak uznać, że człowiek ma ciało i że łączy się ono jakoś ze sferą rozumu i myśli. Ciało jest więc dla niego tylko mechanizmem, który pozwala człowiekowi funkcjonować wśród innych mechanizmów i w kontekście życia i śmierci nie ma żadnego znaczenia, a do duszy podłączone jest za pomocą niewielkiej „wtyczki”, jaką jest znajdująca się w mózgu szyszynka. Jeśli więc mózg zostanie uszkodzony, dusza traci to jedyne połączenie z ciałem i oddziela się od niego. W tej idei możliwe jest żywe ciało bez duszy – można więc mówić o śmierci osoby bez śmierci jej ciała. Ta teoria redukuje osobę ludzką do jej świadomości, a trwała jej utrata została więc uznana za dowód śmierci człowieka.

Okolice, których uszkodzenie wywołuje ciężkie zaburzenia świadomości to kora półkul mózgowych oraz struktury pnia mózgu. Kora mózgowa odpowiada za tworzenie treści świadomości, to tutaj są analizowane i integrowane ze sobą informacje przychodzące z różnych zmysłów. Zaś najważniejszymi elementami pnia mózgu są wstępujący układ siatkowaty, którego funkcją jest regulacja poziomu pobudzenia organizmu, od snu do skrajnego pobudzenia oraz podwzgórze odpowiadające za regulację homeostazy organizmu, natomiast w rdzeniu przedłużonym znajdują się ośrodki sterujące aktywnością serca oraz rytmem oddechowym. Przez pień mózgu przebiegają również włókna nerwowe łączące mózgowie z resztą organizmu. Komórki mózgu, jeśli nie dopływa do nich krew, żyją jedynie ok. pięciu minut, potem mózg umiera. Taki mózg znacznie różni się od mózgu żywego – żywy, nawet silnie uszkodzony, czy potłuczony, tętni tym życiem, faluje, co powoduje, że krew ciągle napływa z serca, wypełnia naczynia krwionośne mózgu i sprawia, że on pęcznieje. Mózg człowieka, który nie żyje, jest nieruchomy, staje się jedynie zimną, jednolitą, szarobiałą masą.

Opracowane zostały obiektywne standardy pokazujące, jak powinno się stwierdzać śmierć mózgu. Bada się jaki był mechanizm urazów, czy są możliwie do „naprawienia”, ocenia się czy mózg nie jest po prostu wychłodzony, czy nie jest zatruty lekami bądź alkoholem. Przeprowadza się serię testów. Na początku świeci się pacjentowi w oczy, sprawdzając reakcję źrenic na światło. Jeśli taka reakcja nie występuje, anestezjolodzy dotykają gałki ocznej - nawet głęboko nieprzytomny człowiek musi wtedy zmrużyć powieki. Później robi się tzw. próbę kaloryczną, czyli lekarze wpuszczają strzykawką do ucha pacjenta lodowatą wodę. Oczy powinny natychmiast zwrócić się w tę samą stronę. Następnie uciskają nerw trójdzielny, by sprawdzić czy chory zareaguje na ból. Poruszając rurką inkubacyjną i drażniąc krtań, badają czy ma odruch kaszlowy i wymiotny. Sprawdza się też czy występuje u niego efekt „oczu lalki” – gałki oczne osoby, u której doszło do śmierci pnia mózgu, będą wyglądały jak wmontowane, nie będą się poruszały podczas ruchów głowy, podczas gdy u osoby zdrowej takie ruchy głowy na bok poruszą oczy w przeciwną stronę. Na zakończenie nasyca się pacjenta czystym tlenem, po czym wyłącza respirator i obserwuje wzrost stężenia dwutlenku węgla we krwi. To najsilniejszy argument, jakim można przekonać mózg, aby włączył oddychanie. Jeśli nie włączy, z powrotem podłącza się respirator, oznacza to jednak niestety, że pacjent bezpowrotnie utracił zdolność samodzielnego oddychania, a tym samym, że doszło u niego do tzw. śmierci mózgowej. Taki pacjent nie żyje, choć dla wielu ludzi mówienie o śmierci człowieka, którego ciało jest żywe, jest sprzeczne ze zdrowym rozsądkiem. Wszystkie te zabiegi muszą zostać powtórzone po upływie trzech godzin przez wyspecjalizowany trzyosobowy zespół, złożony z anestezjologa, neurologa oraz neurochirurga. Ten czas trzech godzin, który został skrócony z pierwotnych czterdziestu ośmiu, nie wynika jedynie z chęci poboru jeszcze świeżych organów do przeszczepów, jak tłumaczą zagorzali przeciwnicy definicji śmierci mózgowej. W ostatnich latach zrobiono ogromny krok milowy w postępach medycyny i dzisiaj te trzy godziny, jak argumentują fachowcy, to i tak za długi czas oczekiwania, a na pewno wystarczający by zdiagnozować nieodwracalne uszkodzenie mózgu.

Zdarzają się też rzadkie sytuacje, kiedy to na przykład mózg obumarł, a rdzeń kręgowy nadal żyje. U takiego człowieka mogą wystąpić odruchy rdzeniowe, np. może on zgiąć nogę, gdy się go podrapie w podeszwę stopy. Z podobnego powodu znieczula się takie zwłoki przy pobieraniu narządów - bowiem przecinanie, preparowanie tkanek i nerwów podczas pobierania serca czy wątroby od dawcy może wyzwolić odruchowe reakcje, na przykład wyrzut adrenaliny, choć dzieje się to już bez udziału mózgu i na pewno nie dlatego, że zwłoki może coś boleć. W pniu mózgu biegną bowiem wszystkie drogi, którymi impulsy nerwowe szły wyżej, do kory, dzięki której człowiek uświadamia sobie ból. Życie komórkowe jest czymś zupełnie innym od życie ludzkiego i nie można czekać ze stwierdzeniem śmierci, aż umrą wszystkie komórki. Komórki ciała bowiem są bardzo „śmierciooporne” i pracują jeszcze długo, nawet kilka dni, od kiedy serce przestało już bić. W amputowanej nodze na przykład komórki żyją, pobierają pokarm, pracują, mimo, że ta noga już nie żyje. Śmierć to nie moment, to proces, bardzo złożony. Tylko że punktem krytycznym w tym procesie jest ten punkt, w którym człowiek przestaje być człowiekiem, w którym nieodwracalnie traci świadomość, zmysły, możliwość analizowania bodźców, własnej sytuacji, nie może na nic reagować, nawet na zagrożenie. Żyjemy w czasach, gdzie mamy respiratory, a gdyby nie one, człowiek taki, który i tak sam nie oddycha, umarłby maksymalnie po ok. pół godzinie.

Definicja śmierci mózgowej z powszechnie akceptowanymi, obiektywnymi kryteriami jest więc konieczna, by pomóc podjąć trudną i bolesną decyzję lekarzom, gdy nie ma już nadziei i nie da się czekać w nieskończoność.

Grafika:

• http://ocw.mit.edu/NR/.../chp_mri.jpg
• http://static.howstuffworks.com/gif/brain-death-bolt.gif